Takayasu aortitis ～ 次の一手

　Rheumatologyの雑誌よりも関連諸分野の雑誌からネタを拾ってくることが多いような気がしますが、CHESTのPulm-CC-pearlsに16歳女性：喀血、間欠的視力障害、頚部Bruitの症例が掲載されています。
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/133/1/300
　まぁ診断はタイトルから予想される通りの疾患なのですが、なかなか改善しない炎症に手を焼くことがしばしばです。

　小生の外来にも、Glucocorticoidだけで一旦炎症反応の陰性化まで持ち込めたものの、外来でFlareして、Methotrexate15mg/wkでも反応に乏しい20歳女性の患者さんがいらっしゃいます。体重40kgぐらい、Prednisoloneは25mg/dayで投与中（減らしづらい）、CRPは1～3、ESRは20～30です。さて、次の一手はどうしたものでしょう？
1：抗TNF療法（↓を参考に）
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16596001?dopt=Abstract
２：Methotrexateをもっと頑張って増量する
３：他の免疫抑制剤を追加（?CyclosporinAなど）
４：Glucocorticoid再増量
５：経過観察：MMP-3をマーカーにする、画像でフォローして狭窄の進行がなければCRPやESRの上昇には眼をつぶる（？ちょっとどうかと思いますが）

　個人的には1かと思いましたが、患者さんとの話し合いでまず3をトライすることになりました。Annalsの小規模StudyでGCAにInfliximabが今一つ（Flare抑えられず、感染が増加）だったことも1を積極的に推さなかった理由ですが、TAとGCAで話が違う可能性は十分にあると思います。御意見・ご批判などお願いいたします。

（by Rheum-dora）

１．ステロイドパルスをする。
２．リンデロンにしてみる。
３．MTXを朝1回服用にする。
４．リピトールもたす。
５．ミノサイクリンもたしてみる。
６．アスピリンもたしてみる。
７．やっぱりレミケード使ってみる。
http://www.emedicine.com/med/topic158.htm
自分の患者さんは若くて将来の妊娠に関して相談して、結局イムランでコントロールしています。

（by SLIHAR先生）

　若い女性に多いだけにcyclophosphamideにも手を付けづらく、治療に難渋する症例が多いですね。
　当科ではシクロスポリンを使うことも少なくなく、私も一人使っていましたが150mg（トラフ100-200）で駄目で、MTX20mgで駄目で、MTX15mg+エンブレルでPartialに効いて、結局その症例はMTX15mg+レミケード 5mg/kgでやっと炎症反応陰性化し、現在プレドニンが5mgまで減量できました・・・。
　先生の挙げられた選択肢の5に関してですが、以前NIAIDにいて今ClevelandにいるCarol Langfordに相談したときに、「確かに稀に炎症反応が完全に陰性化しないものの病態の進行がないという症例がいるのは事実であり、そのような症例では画像で定期的にフォローして病変の進行がないことを確認しつつCRPの陰性化の追求はしないという選択肢もありうる」と言ってはいました。

（by T先生）